Введение

Обострение хронического аденоидита представляет собой одно из наиболее частых отоларингологических состояний у детей дошкольного и младшего школьного возраста, хотя в отдельных случаях может диагностироваться и у взрослых. Под этим термином понимают острое воспаление гипертрофированной глоточной (носоглоточной) миндалины, возникающее на фоне длительно существующего хронического процесса. Сами по себе аденоидные вегетации, то есть патологическое разрастание лимфоидной ткани, являются анатомической особенностью, но именно присоединение инфекционного агента превращает их в источник постоянных проблем. Обострения хронического аденоидита существенно снижают качество жизни ребёнка, нарушают носовое дыхание, способствуют развитию тубоотитов и могут приводить к формированию лицевого скелета по аденоидному типу. Понимание механизмов развития обострений необходимо как для выбора адекватной тактики лечения, так и для разработки профилактических мероприятий.

I. Анатомо-физиологические предпосылки и патогенез обострения.

Глоточная миндалина, расположенная в своде носоглотки, входит в состав лимфоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера и выполняет важную иммунологическую функцию, являясь первым барьером на пути проникновения инфекции в дыхательные пути. В детском возрасте, особенно в период от трёх до семи лет, лимфоидная ткань физиологически гиперплазирована, что связано с активным становлением иммунной системы и высокой антигенной нагрузкой. При неблагоприятных условиях — частых респираторных инфекциях, неблагоприятной экологии, аллергической настроенности организма — эта физиологическая гиперплазия переходит в патологическую, формируются аденоидные вегетации.

Хронический аденоидит развивается, когда в гипертрофированной миндалине персистирует инфекция, чаще всего бактериальная или вирусно-бактериальная. Крипты и складки аденоидной ткани становятся резервуаром для микроорганизмов, а местный иммунитет оказывается не в состоянии полностью их элиминировать. Обострение хронического аденоидита провоцируется, как правило, дополнительным инфицированием — респираторно-вирусной инфекцией, переохлаждением, снижением общего иммунитета. В ответ на внедрение возбудителя развивается острое воспаление: усиливается отёк, расширяются сосуды, увеличивается продукция слизи, активируются нейтрофилы и макрофаги. Отёчная ткань ещё больше затрудняет носовое дыхание, нарушает вентиляцию слуховых труб и дренаж околоносовых пазух, создавая порочный круг, поддерживающий воспаление.

II. Этиологические факторы и возбудители.

Спектр микроорганизмов, вызывающих обострение хронического аденоидита, достаточно широк и включает как вирусы, так и бактерии. Среди вирусов ведущую роль играют аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и гриппа. Они создают благоприятный фон для активации бактериальной флоры, повреждая эпителий и подавляя местные защитные механизмы.

Бактериальная флора при обострении чаще всего представлена Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также пиогенным стрептококком и золотистым стафилококком. Характерной особенностью является высокая частота выявления микробных ассоциаций, то есть одновременного присутствия нескольких возбудителей, что затрудняет этиотропную терапию. У детей с аллергическим фоном обострение аденоидита может провоцироваться воздействием аллергенов, вызывающих дополнительный отёк и гиперсекрецию, что создаёт идеальные условия для размножения бактерий.

Предрасполагающими факторами к развитию обострений служат:

Неблагоприятный микроклимат в помещении (сухой, тёплый воздух, особенно в отопительный сезон), приводящий к пересыханию слизистой оболочки носа и снижению её защитных свойств.

Посещение детских коллективов, где высока циркуляция респираторных вирусов.

Наличие сопутствующей патологии ЛОР-органов: хронического тонзиллита, синусита, искривления носовой перегородки.

Снижение общего иммунитета вследствие несбалансированного питания, дефицита витаминов, хронических заболеваний.

III. Клиническая картина обострения.

Симптоматика обострения хронического аденоидита складывается из местных проявлений, связанных непосредственно с воспалением в носоглотке, и общих симптомов, обусловленных интоксикацией и нарушением дыхания.

На первый план выступает резкое затруднение носового дыхания, вплоть до полного его отсутствия. Ребёнок вынужден дышать ртом, что особенно заметно во сне: появляется громкий храп, сон становится беспокойным, возможны эпизоды апноэ (остановки дыхания). Голос приобретает характерный гнусавый оттенок (закрытая гнусавость), поскольку носоглотка как резонатор выключается из акта голосообразования.

Появляются обильные выделения из носа. В начале обострения они могут быть слизистыми, прозрачными, что характерно для вирусной инфекции, но быстро становятся слизисто-гнойными или гнойными, желтоватого или зеленоватого цвета. Выделения стекают по задней стенке глотки (постназальный затёк), вызывая рефлекторный кашель, особенно мучительный по утрам и в положении лёжа. Этот кашель нередко ошибочно трактуется как трахеит или бронхит, и ребёнок безрезультатно лечится от несуществующих заболеваний.

Часто повышается температура тела — от субфебрильных цифр (37,2–37,5°C) до выраженной лихорадки при гнойном процессе. Интоксикационный синдром проявляется вялостью, снижением аппетита, головной болью, раздражительностью. Из-за отёка устья слуховых труб нарушается вентиляция среднего уха, что приводит к заложенности ушей, снижению слуха, а нередко и к развитию острого среднего отита.

При осмотре (риноскопии, а у детей — эндоскопическом исследовании носоглотки) видна отёчная, гиперемированная глоточная миндалина, покрытая слизисто-гнойным отделяемым. Соседние слизистые оболочки также отёчны и воспалены.

IV. Диагностика и дифференциальная диагностика.

Диагностика обострения хронического аденоидита основывается на характерных жалобах, данных анамнеза (наличие хронического аденоидита, частые простуды) и результатах инструментального обследования. Золотым стандартом визуализации аденоидных вегетаций является эндоскопическая риноскопия, позволяющая оценить степень гипертрофии, характер воспаления, наличие отделяемого и состояние устьев слуховых труб.

Лабораторная диагностика включает общий анализ крови, в котором при бактериальном обострении обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ. При подозрении на аллергическую природу показано определение уровня общего и специфических иммуноглобулинов E. Бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки с определением чувствительности к антибиотикам целесообразно при частых рецидивах для выбора адекватной антибактериальной терапии.

Рентгенография носоглотки, ранее широко применявшаяся, уступает место эндоскопии из-за низкой информативности и лучевой нагрузки. В сложных диагностических случаях может применяться компьютерная томография.

Дифференциальную диагностику проводят с:

Острым ринитом (насморком), при котором, в отличие от аденоидита, нет длительного анамнеза затруднённого дыхания и храпа, а симптомы исчезают после купирования острой инфекции.

Синуситами (гайморитом, этмоидитом), для которых характерны боли в проекции пазух и специфическая рентгенологическая картина.

Инородным телом носа, вызывающим одностороннее затруднение дыхания и гнойные выделения.

Ювенильной ангиофибромой носоглотки (редкая опухоль, встречается преимущественно у мальчиков-подростков).

V. Терапевтическая тактика при обострении.

Лечение обострения хронического аденоидита должно быть комплексным, своевременным и, как правило, проводится в амбулаторных условиях. Госпитализация требуется лишь при развитии тяжёлых осложнений (например, заглоточного абсцесса) или у детей раннего возраста с выраженной интоксикацией.

Основные направления терапии:

Этиотропная (антибактериальная) терапия назначается при явном бактериальном воспалении (гнойные выделения, лихорадка, изменения в крови). Препаратами выбора являются защищённые пенициллины (амоксициллин-клавуланат) или цефалоспорины второго-третьего поколения. Длительность курса составляет не менее 7–10 дней. Важно подчеркнуть недопустимость самостоятельного назначения антибиотиков, особенно без врачебного контроля.

Местная терапия играет ключевую роль. Используются сосудосуживающие капли или спреи (деконгестанты) короткими курсами (не более 5–7 дней) для восстановления носового дыхания и оттока из пазух. После их применения и тщательного очищения носа солевыми растворами (ирригационная терапия) вводятся препараты с антибактериальным или антисептическим действием (протаргол, колларгол, изофра, полидекса). Орошение слизистой солевыми растворами должно проводиться регулярно, это помогает механически удалять гной и увлажнять слизистую.

Симптоматическая терапия включает жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при температуре выше 38,5°C, а также муколитики (при необходимости разжижения густой мокроты).

Физиотерапевтические методы применяются после стихания острых явлений. Эффективны ультрафиолетовое облучение носоглотки, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез с лекарственными препаратами. Хороший результат даёт эндоназальное введение растворов антисептиков через небулайзер.

Важным компонентом является противоаллергическая терапия: антигистаминные препараты помогают уменьшить отёк и выраженность воспаления, особенно у детей с аллергией.

VI. Профилактика рецидивов и хирургическое лечение.

Поскольку обострение хронического аденоидита — это следствие существования самой гипертрофированной ткани, вопрос о профилактике рецидивов неизбежно упирается в судьбу аденоидных вегетаций. Консервативная тактика после купирования обострения включает:

Санацию очагов хронической инфекции (лечение кариеса, хронического тонзиллита).

Иммунокорригирующую терапию (препараты бактериальных лизатов — имудон, бронхо-мунал, рибомунил).

Закаливание, прогулки на свежем воздухе, оптимальный температурно-влажностный режим в помещении.

Санаторно-курортное лечение в условиях морского климата.

Если, несмотря на адекватное консервативное лечение, обострения возникают чаще 4–6 раз в год, сопровождаются осложнениями (отиты, синуситы), приводят к формированию аденоидного типа лица или синдрому обструктивного апноэ сна, ставится вопрос об оперативном лечении — аденотомии. Это хирургическое удаление аденоидных вегетаций, которое в современных условиях чаще выполняется эндоскопическим методом под контролем зрения (эндоскопическая аденотомия). Она позволяет удалить ткань наиболее полно и безопасно, снижая риск рецидивов. После операции носовое дыхание восстанавливается, исчезает хроническое воспаление, ребёнок перестаёт болеть, качество жизни кардинально улучшается.

Заключение

Обострение хронического аденоидита представляет собой типичный пример того, как анатомическая особенность (гипертрофия глоточной миндалины) в сочетании с инфекционным агентом приводит к формированию хронического воспалительного процесса с периодическими острыми эпизодами. Понимание патогенеза этого состояния позволяет врачу выбрать правильную тактику лечения конкретного обострения, а в более широком плане — определить стратегию ведения пациента: продолжать консервативное наблюдение и профилактику или рекомендовать хирургическое удаление аденоидов. Родителям важно знать, что обострение аденоидита — это не просто очередной «насморк», требующий стандартного лечения, а сигнал о неблагополучии в носоглотке, которое при отсутствии должного внимания может привести к серьёзным осложнениям со стороны ушей, пазух и даже формированию лицевого скелета. Своевременное обращение к отоларингологу, точное выполнение рекомендаций и взвешенный подход к хирургическому лечению позволяют в большинстве случаев справиться с проблемой и обеспечить ребёнку свободное дыхание и здоровое развитие.

Permanent link to this publication: